Hoje em dia, dada a precariedade da saúde pública no país e a necessidade de resguardar um bem da vida tão importante como a saúde, cada vez mais pessoas aderem a um plano de saúde.

De acordo com último censo, dos 208.719.245 habitantes do Brasil, já temos 47.303.000 dessas pessoas vinculadas a contratos de plano de saúde.

Segundo a advogada Renata Vilhena Silva: “Apesar de a Constituição Federal garantir o acesso à saúde, no direito processual repousa a esperança do cumprimento efetivo do preceito constitucional. Isso porque hoje, no Brasil, ocorre o fenômeno da judicialização da saúde, ou seja, o cidadão consegue amparo e dignidade mediante a propositura de ações judiciais.”

Essa realidade da judicialização tem sido percebida já há algumas décadas e o novo sistema processual, introduzido pelo CPC/2015, tenta mudar esta dinâmica, trazendo mais celeridade e segurança jurídica aos jurisdicionados. Há, assim, previsão, de incidente de resolução de demandas repetitivas, com intuito de uniformizar a aplicação do direito nos tribunais.

Esse incidente é cabível quando há efetiva repetição de processos que contenham controvérsia sobre a mesma questão unicamente de direito; e risco de ofensa à isonomia e à segurança jurídica, conforme art. 976 do CPC/2015.

Nesse sentido, a tese jurídica será aplicável a todos os processos individuais ou coletivos que versem sobre idêntica questão de direito e que tramitem na área de jurisdição do respectivo tribunal, inclusive àqueles que tramitem nos juizados especiais do respectivo Estado ou região; e aos casos futuros que versem idêntica questão de direito e que venham a tramitar no território de competência do tribunal.

 Isso já vem ocorrendo na seara de planos de saúde, haja visto o julgamento firmado nas ações que tratam do direito de permanência no plano de saúde do aposentado ou demitido previsto nos arts. 30 e 31 da Lei 9656/96 (TJSP, caso paradigma 1000438-05.2015.8.26.0577).

No entanto, outros temas ainda são julgados de forma bem diferente pelos juízes, causando insegurança jurídica aos cidadãos. Por isso, sempre bom ter em mente quais os conflitos que podem surgir de uma relação entre cidadão e operadoras de plano de saúde.

Primeiramente, vale lembrar que o plano de saúde é um contrato de duração (trato sucessivo), enquadrado como contrato de consumo, portanto tutelado pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor (salvo os contratos administrados por entidades de autogestão), sendo regulado pela Lei de Planos de Saúde (9.656/1998) e pelas resoluções da ANS (Agência Nacional de Saúde).

Muitas pessoas, entretanto, não sabem todas as regras desse tipo de contrato, prejudicando o conhecimento de seus efetivos direitos. Assim, seguem alguns exemplos de conflitos entre o usuário e a operadora:

- problemas referentes a cobertura de atendimento,

- problemas decorrentes de reajuste do plano;

- terapias e atendimentos;

- home care;

- prazos de carência;

- portabilidade;

- doenças preexistentes;

- deveres de informação do usuário;

- nulidade e revisão de cláusulas contratuais;

- reembolso de consultas pagas;

- indenizações decorrentes de negativa de cobertura;

- rescisão contratual;

- regras de coparticipação;

- suspensão do contrato por falta de pagamento;

- cláusulas abusivas.

Vale dizer, ainda, que os consumidores idosos têm regulações diferentes, dada a sua condição especial que demanda atendimentos prioritários e respeito às normas do Estatuto do Idoso. Eles formam um dos grupos que mais utiliza os planos de saúde, razão pela qual merecem tratamento peculiar, até mesmo em razão dos reajustes que lhes são impostos, muitas vezes de forma abusiva, ente a determinação do art. 15, §3.º, da Lei 10.741/2003: “É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.”

É importante saber, também, qual tipo de plano que rege o contrato. Atualmente, têm-se três tipos: (1) individual ou familiar (que não é tão comum atualmente), (2) coletivo por adesão, ou (3) o coletivo empresarial.

Também é necessário conferir se o plano é novo, antigo ou adaptado, uma vez que, com a entrada em vigor da Lei 9.656/1998, novas regras passaram a reger a matéria de plano de saúde. Desta forma, os planos novos são aqueles cujos contratos iniciaram posteriormente a essa lei, os planos antigos são aqueles cujos contratos foram iniciados anteriormente a essa lei, mas não foram adaptados. E os planos adaptados são aqueles anteriores, mas que foram adaptados à lei.

Por fim, não cabe aqui, neste singelo artigo, expor todas as nuances com mais profundidade do contrato de plano de saúde, porque há matéria que não se esgota tão rápido. Mas, caso tenha alguma dúvida de seu plano, sempre consulte um advogado para se informar de seus direitos como usuário e consumidor. Afinal, você é parte vulnerável, paga caro e deve tomar conhecimento de todas as situações que envolvam seu contrato de plano de saúde.

Bibliografia

SAMPAIO, Marli Aparecida. As principais ações de plano de saúde. Aula EAD – ESA OAB/SP. 2018.

VILHENA E SILVA, Renata. O novo Código de Processo Civil e o acesso à saúde. Coletânea de artigos. Direito à Saúde e temas atuais. Edições Vilhena e Silva Advogados, 2012.